吴船长讲海事案例 | 忽视安全抓生产是火中取栗 脱离安全求效益是水中捞月
2014年5月16日约1100时,载运29辆车的北海籍滚装船J轮在北海涠洲岛西角客货码头卸车时发生侧翻。事故造成3人死亡(1名船员,2名司机),2人受伤,20辆货车随船沉入海里,有少量油污,直接经济损失约905.7万元,构成重大水上交通事故(根据当时的统计口径)。
案例回放
J轮于2014年5月15日1853时靠妥北海港海角作业区滚装码头,船尾靠泊。
2001时,J轮开始进行装车作业。
2021时,4辆各载有约18立方石子的中型自卸车装载上船。装第5台车时,船舶出现右倾,停止装车。船长下令往压载舱压入压载水,由于船员对该船压载管系不熟,将3#、4#、5#、6#舱室压载管系阀门打开后压载。
约2230时,船舶平衡,停止加压载水并关上阀门,继续装车,船长及大副未安排船员测量各压载舱存水情况。
16日0102时,装车完毕,共装载各类货车29辆。
0116时,该船离开码头开往涠洲岛。开航前,船长、大副均未对船舶吃水进行查看。船长及公司管理人员也未按规定到海事部门办理船舶出港签证。
由于该轮开航时潮汐为低潮,且北海港海角作业区水深较浅、港内锚泊渔船较多,0121时,该船在出港航道附近船舶右舷与一艘锚泊渔船发生碰撞,大副查看船体损伤情况,发现右舷2层生活区船艏位置破损及栏杆变形,渔船有损伤。船长赶紧下令左转向航行,0130时,在海警码头东端东侧约166米处搁浅。
搁浅后,为使船舶脱浅,船长即下令排放压载水。排放约1小时后,发现船体并未上浮,船长下令用车舵配合尝试脱浅,没有成功,约0320时,停止排放压载水。
0530时,涨潮,船舶自行脱浅后续航开往涠洲岛,在航行过程中,船长发现船舶左倾约3度,指令往4#右压载舱压水,根据船员笔录,由于水手对J轮压载舱左右舱室阀门不熟,遂使用消防皮龙从车辆舱通过4#右压载舱的透气孔注水进行压载。压水约半小时,未见有水溢出,后又尝试对船尾中部的重型货车进行移位调整船舶平衡。航行过程中,J轮转向出现横倾且回复缓慢,但这期间,船长、大副仍然未对压载水变化后的存量数据进行测量。
0833时,船舶抵达涠洲岛西角客货码头附近抛锚。
1045时,该船船头靠上涠洲岛西角客货码头滚装泊位,开始卸车作业。大副现场指挥先卸中间两个车道的车辆,从J轮倾覆前监控录像看,自第七辆货车卸车时开始出现明显的右倾并缓慢横摇。
1059时,当卸下第9辆车时,横倾角进一步加大(经监控视频回放超过8°)。此时,船上开始紧急启动中间第二车道的第10台重型自卸货车向左前方移动,试图调整船舶状态,这时船舶开始向左舷横倾,在驶出到船首附近时,车轮发生打滑,车尾出现向左侧摆动现象,随即船舶迅速向左发生倾斜,其他车辆因已松开系固尼龙绳,均向左舷滑移,船舶加速横倾,数秒后,船舶向左侧翻90度坐沉,未能卸上岸的20台车辆随船沉入水中,大部分船员及汽车驾驶员通过自救脱险。
事故调查组根据船员询问笔录、AIS轨迹、CCTV视频监控回放和事故船现场勘查等情况,综合分析事故原因如下:
(1)通过船员笔录得知,船员在调整船舶压载水时,未按照《船舶稳性计算书》进行压载,也未对船舶压载后的完整稳性进行计算,仅将压载水调整到船舶平衡即停止,航行过程中有排放压载水情况,船舶有横倾现象。3#、5#、6#固定压载水舱未满,不仅存在自由液面的影响,而且导致船舶重心上升,初稳性高度下降,复原力矩减小,当船舶在卸车过程发生摇晃时,压载水重心转移,船舶横倾作用力加大,导致船舶严重倾斜,船舶重心迅速偏移后,船舶浮力与重力构成的倾覆力矩使船舶继续倾斜,从而发生侧翻。事故调查组通过获取的资料进行计算,以及中国船级社广州审图中心利用COMPASS软件对J轮的稳性评估均证实了这一点。
(2)从现场视频看J轮装卸货时,左右重量稍有不均,船立即偏向较重的一侧。J轮在卸车过程中,由于车辆重量分布不均,且在部分重车卸出后,船舶产生横倾并横摇,在第9辆货车卸出后产生较大角度右倾。此时,采取了不当的紧急措施,即紧急启动第10辆重车向左前方移动,而不是采取降低船舶重心高度,并同时调整左右平衡的措施。由于此时船舶初稳性高度值基本为零,加上移动车辆较重,造成船舶向左移动力矩大,车辆移动造成的船舶横倾力矩大于复原力矩,船舶向左横倾,当船舶横倾角达到一定数值(约15°),引起其他车辆的滑移,车辆移动力矩进一步加大,打破船舶随遇平衡,造成了船舶不可逆转的侧翻。
从已有资料可以判断,本航次装载的重型和中型自卸车存在改装的情况,改装后的重型自卸车载货单车重量达到近80吨,改装后车辆重心也升高,造成船舶装卸车过程中产生过大的横倾力矩。根据资料,钢板与橡胶轮胎之间的静摩擦角约为15度,而在钢板潮湿或钢板与轮胎之间有沙石类物质时,这个角度还将降低,在船舶靠泊卸车时,所有车辆都松开了系固,一旦船舶有横倾,容易使车辆倾侧或滑移,船舶的横倾角将会进一步加大,加上船舶压载不足,丧失了稳性,最终导致船舶侧翻。
(1)北海市某物流有限公司未履行安全管理主体责任,在J轮开航时未配齐足额适任的船员、船舶出港未办理出港签证、船舶未备有《装载手册》、未编制《系固手册》、未取得《燃油污染损害民事责任保险或其他财务保证证书》的情况下指令船舶开航,违规运营。
(2)北海港海角作业区滚装码头经营单位在J轮于2014年5月15日靠泊北海港海角作业区滚装码头时,未向海事部门报告码头靠泊计划。按照港口安全作业规则,存在对滚装码头安全生产管理不到位的情况。
(3)涠洲岛西角客运码头经营单位在J轮于2014年5月16日靠泊涠洲岛西角客货码头时,未向海事部门报告码头靠泊计划。按照港口安全作业规则,存在对滚装码头安全生产管理不到位的情况。
(4)海上交通安全监督主管机关对辖区未正式运营的船舶实施全天候全方位监管的力度不足,未时刻掌握该船船舶动态。
(5)航务管理部门未严格履行日常监督检查工作,未对该船管理公司经营资质的有效维持情况进行监督。
(6)港口行政管理部门对涠洲岛西角客货码头、北海港海角作业区滚装码头管理松散问题未能及时发现并督促整改;对旅客集中、货物装卸量较大或者特殊用途的码头未能实施有效监督检查。
(7)涠洲岛旅游区管理单位对船舶载运大宗建筑材料运输上岛没有通报相关部门,监控不到位。
